新型降糖药物治疗2型哮喘的临床实践指南

本文；也

安康，李舍予.BMJ短时间内力荐《SGLT2肽和GLP-1肽-HT治疗幼儿2改进型白血病的病理概念化读物》解读［J］. 中则会国眼科内医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学宝兴的医院

通信作者：李舍予，大学教授，硕士研究者生教师

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近几年来，钠-糖类协同转运细胞内2（SGLT-2）肽和葡萄糖高血压素样肽-1（GLP-1）肽-HT作为两种新改进型降糖药物，被多项大样本高运动速度临床检验证实其独立于降糖作用的肠胃及肝脏受保护作用。在此剧中下，BMJMagazine社、International读物订定该机构MAGIC确凿生态系基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学宝兴的医院一同发起针对亚洲地区2改进型白血病病患者的《SGLT2肽和GLP-1肽-HT治疗幼儿2改进型白血病的病理概念化读物》（此表简称短时间内力荐）订定。该读物依据BMJ短时间内力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准规范化流程，以病患者实用价值为读物出发点，召集来自亚洲地区十余个国家内分泌、肝内、眼科内医学、老年医学等病理医学研究者和方式学家编制病理问题拟定诊疗方针，并与International顶级确凿合成团队查阅最佳循证医学确凿。该读物的整质可视化的确凿和力荐再现辅助工具为病理概念化中则会的医患协同协调提供了有可能，而这些辅助工具和人性化病理的协调方式沃有可能对中华民族眼科内眼科内医生的2改进型白血病诊疗提供务实的设法。

1、短时间内力荐对SGLT-2肽和GLP-1肽-HT用到的建议

本短时间内力荐适用于病理眼科内医生接诊幼儿2改进型白血病病患者时，重新考虑究竟停用SGLT-2肽和GLP-1肽-HT的病理场景。在短时间内力荐中则会，这两种药物的选项不再依赖于血压或果糖血红细胞内高度，而在于基线肠胃及肝脏病症效用，根据病患者5年左右起因肠胃、肝脏病症及失踪效用进行预测，有利于判断本品。短时间内力荐忽略，不应前提选用经本地文献资料验证的满足病理需的2改进型白血病效用预测模改进型进行基线效用评估（例如中华民族可概要China-PAR模改进型）。而当并未适合的效用预测模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型计算较为复杂，如无辅助工具设法很难在门诊场景换用）时，短时间内力荐根据病理眼科内医生习惯，订定了简化版效用最上层。

无框架慢性病及慢性肝癌，且心肝脆弱原因较少（不多于3个）

无框架慢性病及慢性肝癌，且心肝脆弱原因较多（3个以上）

已治疗框架慢性病（非常少限于胃癌或卒中则会），且无慢性肝癌〔非常少限于估算肝小球渗透压率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿钙消化系统率≥30 mg/24 h或尿钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已治疗慢性肝癌，且无慢性病

同时治疗慢性病和慢性肝癌

心肝脆弱原因非常少限于老年人（年龄>60岁）、异性恋、高危族亚裔（亚亚裔、乌干达亚裔和荷兰亚裔）、肠胃或肝脏病症鲜为人知、正在有害、血脂异常、血压依靠不即使如此及肠胃依靠不即使如此。其中则会血脂、血压和肠胃依靠不即使如此可概要如下标准规范：总果糖≥5.2 mmol/L或高密度脂细胞内果糖（HDL-C）6.5%为血压依靠不即使如此，而肠胃>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为肠胃依靠不即使如此。

短时间内力荐对于无框架慢性病及慢性肝癌的2改进型白血病病患者根据究竟多于3个心肝病症脆弱原因进行分为：≤3个心肝脆弱原因的预选倾向于那些具备最低心肝效用的2改进型白血病病患者，而>3个脆弱原因的预选愈来愈倾向于那些心肝效用大于最低效用，却低于心肝病症二级防治的病患者。

在断定人群后，短时间内力荐分别给出5条力荐赞同：

在无框架慢性病及慢性肝癌且心肝脆弱原因较少的2改进型白血病病患者中则会，在重新考虑究竟加用SGLT-2肽或GLP-1肽-HT时，不应与病患者必要谈论其效用和受益，但不常规力荐SGLT-2肽或GLP-1肽-HT（偏力荐）。

在无框架慢性病及慢性肝癌且心肝脆弱原因较多的2改进型白血病病患者中则会，不应与病患者必要谈论效用和受益，力荐重新考虑用到SGLT-2肽（偏力荐），而不常规力荐GLP-1肽-HT（偏力荐）。

在精神病肠胃或肝脏框架病症之一（而非同时患慢性病或慢性肝癌）的病患者中则会，不应与病患者必要谈论效用和受益，力荐重新考虑用到SGLT-2肽或GLP-1肽-HT之一（偏力荐）。

在同时精神病肠胃及肝脏框架病症的病患者中则会，常规力荐SGLT-2肽（强力荐），在与病患者必要谈论效用和受益后，也可力荐重新考虑用到GLP-1肽-HT（偏力荐）。

当病患者需在SGLT-2肽和GLP-1肽-HT相互间得出结论选项时，重新尽量避免GLP-1肽-HT的效用及受益，之外是其给病患者所造成的用到分担（以外中华民族主要医保报销范围内的GLP-1肽-HT多为每日1~2次皮下注射），愈来愈倾向于用到SGLT-2肽，但该要求同样需在与病患者必要谈论效用和受益后得出结论（偏力荐）。

“强力荐”指介入（这里指两种新改进型降糖药物）所导致的效用和受益的相似之处较为确实，明显赞成本品（或不本品），在大多数情况下大多数病患者均则会选项用到（或不用到）该介入。这时，病理眼科内医生非常少需简单讲解本品的目的、效用和受益以及注意事项即可。非常少当病理眼科内医生辨认出一些特殊情况，或病患者之外提出一些合理的担忧时，有可能不采纳该力荐赞同。

“偏力荐”则指介入所导致的效用和受益并非十分确实，其衡量标准规范因人而异。例如有些病患者对终末期肝病慢性透析的生活状态之外已对，而对失踪的接受程度反而愈来愈佳。同时另一些病患者则只不过。这种相似之处被叫做病患者的实用价值观或偏好。这时，需病理眼科内医生将药物的效用和受益讯息主观地询问病患者，使其在眼科内医生的督导下形而上学地得出结论完全符合自己要求。这一反复被叫做医患协同协调——眼科内医生在这一反复中则会除了非议病患者的协调本身，务必要好好询问病患者得出结论这一协调的理由，确保病患者得出结论的协调必要形而上学，而非基于不必要讯息或特殊情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 肽-HT病理不应用路径

2、病理眼科内医生如何进行病理协调 当病理眼科内医生重新考虑究竟在幼儿2改进型白血病病患者中则会加用SGLT-2肽或GLP-1肽-HT中则会的一种时——之外是当血压依靠不佳，或病情出现变化时（如新治疗了胃癌或辨认出尿钙消化系统率上升或eGFR下降）——病理眼科内医生不应必要重新考虑停用这两种药物的效用和受益。受益方面： （1）SGLT-2肽对病患者所导致的受益非常少限于失踪、非染病性心肌梗死、肝衰竭（需透析）、因冠心病住院和严重高血压的效用下降，同时有可能导致近2 kg的质运动速度下降。 （2）GLP-1肽-HT的受益与SGLT-2肽相像，但对冠心病住院的受保护较偏，而愈来愈有可能缩减非染病性卒中则会的效用，质运动速度平均缩减近1.5 kg，生活运动速度也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2肽也有可能导致生殖道感染者效用成倍上升，异性恋生殖道感染者举例来说为龟头炎，而在女性为支气管炎。 病理眼科内医生不应必要评估用到该药物后起因生殖道感染者的效用，并日前采取防治措施。 例如保持每天不少于1次的则会阴部整洁。 如果起因疑似生殖道感染者的乏善可陈，之外大，不应及时到的医院就诊。 （2）用到SGLT-2肽的病患者也有很小的几率起因白血病高血压酸中则会毒。 不应注意SGLT-2肽关的的高血压或高血压酸中则会毒，病患者血压举例来说无明显上升时（随机血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成严重受到影响。 但不应注意提醒病患者因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或需术前禁食禁饮，则需根据情况重新考虑究竟需暂停SGLT-2肽的用到，或适当监控血清β羟丁酸或尿酮高度，不能因血压不高而排除高血压的有可能性。 一旦起因血酮或尿酮上升时，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合物营养。 但在重新尽量避免SGLT-2肽关的高血压或高血压酸中则会毒起因效用很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低效用病患者无需缩减SGLT-2肽的用到。 （3）另外一些研究者曾报告SGLT-2肽有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者上升截肢的效用，但在本短时间内力荐关的的系统赞扬中则会并未得到证实，以外尚不足以影响病理协调。 （4）2改进型白血病病患者用到GLP-1肽-HT的主要担忧为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽-HT关的胃肠道不良反不应有可能通过缩减进食，进而改善病患者减重和降糖的疗效，但病理眼科内医生在消除病患者对本品后引起进食缩减而“营养不良”的担忧同时，仍不应重视影响病患者生活运动速度的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病患者有可能造成比白血病本身愈来愈大的痛苦。 （5）短时间内力荐中则会GLP-1肽-HT的力荐位置略低于SGLT-2肽的 一个不可或缺原因是由于皮下注射所致的用到分担。 本短时间内力荐在平衡效用和受益时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1肽-HT进行的。 每周1次皮下注射则会可显著缩减2改进型白血病病患者对皮下注射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病患者中则会实际上整质异质性，确实协调时不应在必要了解病患者的想法后一同得出结论协调。 （6）以往研究者曾提出GLP-1肽-HT有可能与葡萄糖腺炎、葡萄糖腺癌、胆道病症和甲状腺滤泡细胞癌的效用上升有关，但这些不良事件起因率很低，且未被高运动速度系统赞扬证实。 3、如何用到短时间内力荐

短时间内力荐的该网站版针对病理眼科内医生不非常少提供了可视化总结辅助工具（visual summary），还提供了用于医患协同协调的MATCH-IT交互辅助工具（）。病理眼科内医生在打算向病患者力荐SGLT-2肽或GLP-1肽-HT时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具短时间内查询读物力荐赞同及其依据。这些辅助工具直观简明，病理眼科内医生用到时不必像读到传统文化读物一样，需把确实的力荐内容及病患者潜在的效用和受益烂熟于心，而后再进行病理概念化。这些辅助工具之外适合专门从事非白血病专科内的眼科内眼科内医生和普通内科内眼科内医生。

当病理眼科内医生在门诊或病床接诊某一病患者时，首先确切目标人群分类，随后定位到相异的力荐条目。病理眼科内医生可以短时间内读到针对该病患者的力荐赞同，如需进行医患协同协调可以首页下面的确凿文献资料（evidence profiles），查看用到或用到这两种药物之一所相异量化的效用和受益。随后的个质化重新考虑（individual consideration）中则会非常少限于了决定性概念化通则（practice issue），指出病理眼科内医生在用到中则会的确实注意事项和用到小技巧。如借此通过该短时间内力荐进行医患协同协调，还可以有利于首页该网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICappSDK进行读物查询。该SDK可以查询读物全文，其中则会的研究者确凿（research evidence）辅助工具可以提供完整的确凿文献资料。而协调辅助（decision aids）辅助工具可以设法病患者愈来愈快非常容易的理解其究竟停本品物所导致的效用和受益，上升医患沟通可靠性，使在门诊诊间或病床床旁实现白血病本品的医患协同协调已是有可能。

4、如何忽略果糖血红细胞内和血压依靠 该短时间内力荐和近几年来多项病理概念化读物中则会所换用的“基于基线效用的协调方式”中则会，果糖血红细胞内和血压监控导致的设法非常有限。在该短时间内力荐中则会，血压依靠不情愿非常少作为心肝病症的脆弱原因之一，用于分为无框架慢性病及慢性肝癌病患者的基线效用分类。那么，果糖血红细胞内和血压依靠究竟就不不可或缺了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，果糖血红细胞内“达标”（或称达到个质化依靠目标）作为白血病治疗方案选项依据的话语权似乎被偏化了。果糖血红细胞内近几年来已已是白血病监管中则会最稳定反不应血压一直依靠的不可或缺替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是病患者不可或缺的三站（patient-important outcome，PIO），非常少当缺乏PIO时才则会利用替代三站进行病理协调。随着大量白血病肠胃拮据研究者（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1肽-HT已有大量PIO的确凿，且并并未辨认出果糖血红细胞内或其他依靠这两项对其疗效实际上显著影响。因此，以外所换用的“基于基线效用”的治疗方针在循证医学上相比基于果糖血红细胞内的协调愈来愈为可靠。如果从历史的眼光忽略白血病的监控这两项，从过去的尿糖、空腹血压到现在的果糖血红细胞内，其病理意义均具备阶段性。这些替代三站的实用价值本身是科内学研究者根据其与PIO的关的性之外忽略的，而随着有机质对医学和生物化学认识的促使促成，这些替代这两项将促使迭代，直到PIO可以直接督导病理协调。病理眼科内医生和病患者不应随时认识到2改进型白血病的治疗目的是通过防治并发症改善病患者的生活运动速度，延长病患者寿命，血压依靠本身非常少是一种手段，而并非2改进型白血病的治疗目的。 另一方面，PIO为开放性的病理协调现阶段可以让果糖血红细胞内退出政治舞台吗？解答显然是驳斥的。本短时间内力荐中则会，非常少重新尽量避免肠胃、脑血管、冠心病和肝脏等替代三站，而并并未重新尽量避免白血病的神经受到影响、眼底受到影响、白血病关的感染者和白血病的急性并发症。这些白血病并发症的防治并非不不可或缺，但仍缺乏一些PIO开放性的确凿，而在该短时间内力荐中则会只能质现。重新尽量避免慢性病及慢性肝癌为白血病极为不可或缺的病症分担；也，在根据该短时间内力荐停用或不停用SGLT-2肽和GLP-1肽-HT后，仍需检查果糖血红细胞内和血压依靠情况，并概要其他病理概念化读物究竟停用其他降糖药物或葡萄糖岛素。 5、其他本品注意事项 短时间内力荐还讲解了其他概念化通则（practice issue）。例如，用到SGLT-2肽时可重新考虑多饮水，以防止口干和防治沉淀物。根据旧金山食品药品监督监管局（FDA）审批规定，恩格列净不不用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者已有肝功能衰竭或已在接受透析则不不应继续用到SGLT-2肽。GLP-1肽-HT不应注意在30 ℃此表环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃此表保存）。 SGLT-2肽和GLP-1肽-HT单独用到均不引起低血压，但如与其他实际上低血压效用的药物（如葡萄糖岛素或磺脲类）联用时有可能则会有低血压效用。因此，在血压达标或接近达标的2改进型白血病病患者中则会停用两种药物之一，则不应注意将有潜在低血压效本品物的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低强度的治疗。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1肽-HT可以有效下降幼儿2改进型白血病病患者的慢性病及慢性肝癌效用，但也实际上潜在的效用和本品分担。病理眼科内医生不应必要重新考虑病患者的实际情况及合理偏好，协同订定完全符合病患者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1肽-HT治疗幼儿2改进型白血病的病理概念化读物》BMJ短时间内力荐为中华民族眼科内眼科内医生在病理概念化中则会选用这两种药物提供概要，并可作为医患协同协调的辅助辅助工具。

研究者简介

李舍予，医学博士，南京大学宝兴的医院内分泌糖类科内大学教授，硕士研究者生教师。重庆市学术和核心技术带头人后备人选（第十三批），南京大学宝兴的医院中则会国循证医学中则会心循证赞扬与短时间内读物研究者室副主任/中则会国MAGIC中则会心执行负责人，中则会华白血病学则会肥胖与白血病学组副任主席，重庆市防治医学则会内分泌糖类性病症防控分则会副主任副任主席，重庆市医学则会心身医学专委则会副任主席，重庆市医师协则会内分泌糖类科内医师分则会秘书，重庆市医促则会甲状腺及甲状旁腺病症专委则会常务副任主席，重庆市医促则会白血病及糖类性病症专委则会副任主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文刊物编委，《中则会国眼科内医学》Magazine青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中则会法文刊物审稿人。并邀国家自然科内学基金、重庆市科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外刊物发表文章论文数十篇，曾作为病理任主席牵头订定International白血病病理概念化读物。

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编辑 | 张小龙